Høring: Afgrænsning af miljøkonsekvensvurderingen vedr. vand- og spildevandsledninger syd om Ringkøbing Fjord

Ansøgning om tilladelse til anlæg på søterritoriet

Dette ansøgningsskema benyttes ved ansøgning om tilladelser til etablering, renovering og udvidelse af anlæg på søterritoriet.

Husk at læse vejledningen på side 6, før skemaet udfyldes. Eventuelle spørgsmål til ansøgningsskema og vejledning rettes til Kystdirektoratet på tlf. [telefon] eller via e-mail [email]

Bemærk: En ansøgning kan først behandles, når alle nødvendige oplysninger foreligger.

Til Kystdirektoratets notater:

Dato for modtagelse:

Journal nr.:

Projekttype:

Sagsbehandler:

A. Oplysninger om ejere af den eller de matrikler, hvor anlægget opføres

Projektejeren er Ringkøbing-Skjern Forsyning

Ejerne af matriklerne i det planlagte tracé vest for Bork har modtaget brev om de geotekniske forundersøgelser den

14. december 2023. Brevet er sendt fra Ringkøbing-Skjern Kommune til ejernes digitale postkasse.

Hertil kommer matrikler inden for undersøgelseskorridoren, som vil blive orienteret i forbindelse med foroffentlighedsfasen for projektet. Undersøgelsesområdet omfatter følgende [matrikel] 11dc, 124a, 20hf, 20hg, 11f, 135, 124b, 20ki, 20l, 118a, 32dy, 20fv, 20qk, 20kh, 11dh, 134, 20ql, 11de, 11dg, 123a, 32dx, 11da, 12r, 12q, 40k, 12e, 7000d, 40ch, 39au, 7000ab, 21u, 29aq, 20qm, 23a, 7000ac, 7000h, 132b, 29ao, 16a, 32eb, 32a, 11di, 123b, 10c, 11dd, 39ax, 39f, 7000k, 24dq, 31z, 31i, 10ac, 31ai, [matrikel]

2b, 7000a, 2a, 3a, 3c, 56, 61, 59, 60, 85, 1y, 4c, 51b, 52b, 53b, 54b, 55b, 41b, 43b, 44b, 45b, 45c, 46c, 47c, 48b, 49d, 50b, 39c, 40a, 65, 84, 38b, [matrikel]

29c, 7000d, 9b, 29b, 7000g, 33, 29d, 3f, 8b, 13c, 31b, 17e, 7000e, 7000c, 1d, [matrikel]

Adresse

[adresse].

Lokalt stednavn

Postnr.

By

2

6960 og [postnr by] og Nørre Nebel

Telefon nr.

Mobil nr.

E-mail

B. Evt. repræsentant (entreprenør, rådgiver eller lignende)

Navn

NIRAS, att.: [navn]

Adresse

[adresse]

Lokalt stednavn

Postnr.

[postnr by]

Aarhus C

Telefon nr.

[telefon]

Mobil nr.

[telefon]

E-mail

[email]

C. Offentliggørelse af oplysninger

Ansøger giver ved underskrift tilladelse til, at ansøgningsmaterialet må offentliggøres på Kystdirektoratets hjemmeside www.kyst.dk. I henhold til persondataloven vil personfølsomme oplysninger, eller andre oplysninger friholdt for aktindsigt, uanset denne accept ikke blive offentliggjort.

Dato

26-04-[postnr by]

[navn]

D. Anlæggets placering

Adresse

Nymindestrømmen samt Sønder Klitvej og markvej syd for Bjålum Klit

Postnr.

6960 og [postnr by]

Hvide Sande og Nørre Nebel

Kommune

Ringkøbing-Skjern Kommune

Matrikel nr. og ejerlavsbetegnelse

Jf. felt A

E. Beskrivelse af anlægget i sin helhed

Kan evt. uddybes i bilag

Bemærk: Nødvendige bilag skal også vedlægges, se rubrik I Projektets formål og projektområdet uddybes i bilag 1.

F. Beskrivelse af planlagte arbejdsmetoder Kan evt. uddybes i bilag

Arbejdsmetoden uddybes i bilag 1.

G. Uddybning

Skal der i forbindelse med anlægget foretages uddybning?

• ☐ Ja
• ☒ Nej

Hvis ja skal mængden for uddybningen angives m³ Beskrivelse af hvordan sedimentet fra uddybningen efterfølgende tænkes behandlet:

H. Opfyldning

Skal der i forbindelse med anlægget foretages opfyldning på søterritoriet?

• ☐ Ja
• ☒ Nej

Hvis ja skal mængden af opfyldningsmateriale angives m³ Beskrivelse af opfyldningsmaterialets kvalitet:

I. Nødvendige bilag

Følgende bilag skal vedlægges:

• Søkort med indtegnet anlæg
• Matrikelkort med indtegnet anlæg
• Plan- og skitsetegning over det samlede anlæg
• Målsatte snittegninger over eventuelle moler, broer mv.
• Målfast oversigtskort med hele anlægget indtegnet
• Samtykkeerklæringer fra berørte grundejere Evt. andet relevant materiale:

J. Erklæring og underskrift

Undertegnede ansøger erklærer, at oplysninger, der står i ansøgningen, er i overensstemmelse med de faktiske forhold.

Dato

26-04-[postnr by] navn (benyt blokbogstaver)

[navn], NIRAS Underskrift Ansøgningen sendes med post til:

[adresse]

Postboks 100 [postnr by] via e-mail: [email] Vejledning til ansøgningsskema

5

(vedrørende ansøgning om tilladelse til anlæg på søterritoriet)

Punkt A. Oplysninger om ejere

Her anføres navn, adresse mv. på ejere af den eller de matrikler, hvor anlægget opføres på eller ud for. Er der flere ansøgere kan det anføres i et vedlagt bilag.

Punkt B. Evt. repræsentant (entreprenør, ingeniør eller lignende) Her anføres navn, adresse mv. på den person, der fungerer som kontaktperson (projektansvarlig) under sagens behandling, det kan for eksempel være et entreprenør- eller ingeniørfirma.

Punkt C. Offentliggørelse af oplysninger

Kystdirektoratet er forpligtiget til at orientere naboer og andre berørte parter om ansøgninger om tilladelse til anlæg på søterritoriet. Ved orienteringen sker der altid en videregivelse af de oplysninger, som er angivet i skemaet. Endvidere offentliggøres ansøgningen på Kystdirektoratets hjemmeside.

Punkt D. Anlæggets placering

Her anføres projektets adresse, dvs. dets fysiske placering. Det er vigtigt for sagens behandling, at matrikelnumre samt ejerlav angives. Disse oplysninger kan findes i ejendommens skøde eller indhentes fra kommunen eller på internettet, f.eks. på www.miljoportalen.dk.

Punkt E. Beskrivelse af anlægget

Her beskrives anlægget i sin helhed. Beskrivelsen skal bl.a. omfatte formål og baggrund for anlægget, anlæggets udformning, en beskrivelse af hvilke materialer, der anvendes til anlægget og overvejelser over anlæggets indvirkning på strømningsforhold og den nærliggende kyst.

Til anvendelse for en screening for VVM skal beskrivelsen ligeledes belyse nedenstående forhold.

Anlæggets

• dimensioner
• kumulation med andre projekter
• anvendelse af naturressourcer
• affaldsproduktion, forurening og gener
• risiko for ulykker, navnlig under hensyn til de anvendte materialer og teknologier

Anlæggets betydning for den miljømæssige sårbarhed i området særligt i forhold til

• nuværende arealanvendelse
• de tilstedeværende naturressourcers relative rigdom, kvalitet og regeneringskapacitet
• det naturlige miljøs bæreevne med særlig opmærksomhed på kystområder, områder der er fredet eller omfattet af national og international natur- og miljøbeskyttelses lovgivning,tætbefolkede områder, områder der er af særlig betydning ud fra et historisk, kulturelt eller arkæologisk synspunkt

Anlæggets potentielle påvirkninger herunder

• påvirkningernes omfang (geografisk område og antal personer der berøres)
• påvirkningernes grænseoverskridende karakter
• påvirkningers grader og -kompleksitet
• påvirkningens sandsynlighed
• påvirkningens varighed, hyppighed og reversibilitet

6

Beskrivelsen kan eventuelt suppleres med bilag.

Punkt F. Beskrivelse af arbejdsmetoder

Her angives hvilke arbejdsmetoder, der benyttes ved opførelsen af anlægget, bl.a. hvordan og hvornår arbejdet udføres. Angivelsen af arbejdsmetoder er vigtigt for vurderingen af anlæggets påvirkning på miljøet.

Punkt G. Uddybning

Hvis der i forbindelse med anlægget foretages en uddybning, skal det angives i kubikmeter, hvor stor en mængde sediment uddybningen omfatter, og ligeledes hvad der efterfølgende skal ske med sedimentet, f.eks. om det skal bruges til kystfodring, opfyldning mv.

Punkt H. Opfyldning

Hvis der i forbindelse med projektet foretages en opfyldning, skal omfanget af opfyldningen angives i kubikmeter materiale brugt til opfyldningen. Kvaliteten af materialet til opfyldningen skal belyses, specielt mht. om det er forurenet eller uforurenet materiale, der benyttes.

Punkt I. Nødvendige bilag

Følgende bilag skal foreligge, før en ansøgning om tilladelse til anlæg på søterritoriet kan behandles:

• Søkort med anlægget indtegnet
• Matrikelkort med anlægget indtegnet. Matrikelkort kan findes på www.miljoportalen.dk.

Anlæg kan f.eks. indtegnes med tusch på matrikelkortet.

• Plan- og skitsetegning over det samlede anlæg
• Målsatte snittegninger, der gør rede for anlæggets konstruktioner. På snittegningen angives f.eks. konstruktionernes højde, bredde, længde mv.
• Målfast oversigtskort med hele anlægget indtegnet
• Samtykkeerklæringer fra ejerne af alle berørte matrikler skal vedlægges, hvis anlægget strækker sig over mere end ansøger / ejers matrikel. Hvis en repræsentant for ejeren, f.eks. entreprenør- eller ingeniørfirma søger om tilladelse til anlægget på ejerens vegne, skal ansøgningen desuden vedlægges en samtykkeerklæring fra ejeren om, at han er indforstået med dennes repræsentation, samt at han er indforstået med, at anlægget opføres på hans ejendom.

Er der i forbindelse med anlægget lavet en strømningsanalyse eller lignende, er det hensigts- mæssigt at vedlægge den/dem som bilag for at belyse sagen bedst muligt.

Hvis der er spørgsmål til ansøgningsskemaet, kan Kystdirektoratet kontaktes på tlf. [telefon] eller på email: [email]

Kystdirektoratet